تازه های دیابت

دیابت قندی سندرمی شامل اختلالهای متابولیکی، عروقی و عصبی وابسته به هم می باشد. مشخصه اختلال متابولیکی، تغییر متابولیسم کربوهیدرات ها، چربی ها و پروتئین ها ناشی از کمبود نسبی یا مطلق تـرشـــح انسولین و یا مقاومت نسبت به اثر انسولین در سلول های هدف است. 

 دیابت قندی بیماری شناخته شده روزگار باستان بوده و قدمت طولانی دارد. اصطلاح دیابت که از یک واژه یونانی به معنی جاری شدن اقتباس گردیده، اولین بار توسط ارسطو در قرن دوم قبل از میلاد برای توصیف حالت هایی که باعث پرادراری می شوند، بکار برده شد.  طعم شیرین ادرار در قرن 5 الی 6  قبل از میلاد توسط پزشکان هندی توصیف شد، اما در قرن 17 بعد از میلاد Thomas Willis توانست دیابت قندی را از سایر حالت های پرادراری (Polyuria) افتراق دهد.  ابوعلی سینا 359) تا 416  شمسی(  نیز در کتاب قانون خود توصیف دیابت قندی را شرح داده بود

دیابت نوع 1

این نوع دیابت در 90 درصد موارد منشأ اتوایمیون داشته و در 10درصد موارد ایدیوپاتیک است. سرعت تخریب سلول های بتا کاملاً متغیر بوده، در برخی از بیماران سیر سریع و در برخی دیگر نیز سیر آهسته ای دارد. دیابت نوع 1 نوعی اختلال کاتابولیک بوده که در آن انسولین در گردش خون وجود نداشته، غلظت گلوکاگون پلاسما بالا است و سلول های بتای پانکراس نیز قادر به پاسخگویی به تمام عوامل محرک شناخته شده ترشح نسولین نیستند. در غیاب انسولین سه نسج هدف عمده انسولین )کبد، عضلات و چربی ( نه تنها قادر به برداشت گلوکز از جریان خون نیستند بلکه بطور پیوسته گلوکز، اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب را از منابع ذخیره ای خود به داخل گردش خون وارد می کنند. بعلاوه اختلال در متابولیسم چربی منجر به تولید و تجمع اجسام کتونی می شود. حداکثر بروز دیابت نوع 1 با واسطه ایمنی در اسکاندیناوی و شمال اروپا است.  بطوری که میــــزان بروز     سالیانه در 100000 نوجوان 14 ساله یا کوچک تر، در فنلاند 37 ، در سوئد27، در نروژ 22 و در انگلیس 19 نفر می باشد. کمترین میزان بروز دیابت نوع  1 در دنیا مربوط به چین و قسمت هایی از جنوب آمریکا به میزان یک در100/000    نفر در سال است.

دیابت قندی نوع 1 در هر سنی بروز کرده اما بطور شایع در کودکان و بالغین جوان بروز می کند. پیک بروز آن در سنین قبل از مدرسه و حوالی بلوغ است. افراد فامیل بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 شانس بیشتری برای ابتلا به این بیماری در طول عمر خود دارند. خطر ابتلا فرزندان مادران مبتلا به دیابت نوع 1 حدود %3 بوده در حالی که ابتلا پدر این خطر را به 6 درصد می رساند. خطر ابتلا فرزندان بستگی به تعداد هاپلوتیپ های آنتی ژن لکوسیتی انسان (Human Leukocyte Antigen=HLA) دارد. اگر در یک هاپلوتیپ مشترک باشند خطر بروز 6 درصد و در صورت اشتراک دو هاپلوتیپ این خطر به 12 تا 25 درصد می رسد.    بیشترین خطر ابتلا در دوقلوهای یک تخمی است. چنانچه یک قل مبتلا به دیابت نوع 1 باشد، خطر ابتلا قل دیگر 25 تا 50 درصد خواهد بود. مطالعه در دوقلوهای یک تخمی نشان می دهد که تأثیر عامل ژنتیک در دیابت نوع 1 کمتر از دیابت نوع  2 است. تنها 25 تا 50 درصد دوقلوهای یک تخمی بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 مبتلا به بیماری می شوند. این نکته حکایت از آن دارد که یک عامل محیطی نیز در بروز بیماری نقش دارد. در دوقلوهای یک تخمی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 استعداد بیشتری برای ابتلا به دیابت داشته بطوری که اغلب در عرض کمتر از یک سال قل دیگر ممکن است درگیر بیماری دیابت گردد.
تصور می شود که دیابت نوع 1 نتیجه تأثیر یک عامل عفونی یا توکسین محیطی در حضور استعداد ژنتیکی است که در طی آن واکنش تهاجمی سیستم ایمنی، سلول های بتای پانکراس را نیز تخریب می نماید. این عوامل محیطی شامل ( ویروس ها اوریون، سرخچه، کوکساکی B4 ) عوامل شیمیایی سمی مثل Vacor و سایر سیتوتوکسین های مخرب مثل سیانید هیدروژن هستند

دیابت نوع 2

این بیماری افراد مبتلا به مقاومت به انسولین که عموماً دچارکاهش نسبی انسولین نیز هستند را درگیر می کند. دیابت نوع 2 حدود 80 تا 90 درصد موارد از کل دیابت را شامل می شود.  این بیماران معمولاً مسن تر از 40  سال بوده و دچار درجاتی از چاقی نیز می باشند.  برای زنده ماندن نیاز به انسولین ندارند هر چند در طول زمان ظرفیت ترشحی انسولین آنها به حدی کاهش پیدا می کند که برای کنترل مطلوب قند خون نیاز به انسولین پیدا می کنند. بروز کتواسیدوز خودبخود در این بیماران نادر است اما می تواند در اثر استرس شدید ناشی از عفونت یا تروما بروز نماید. ماهیت اختلال اولیه در دیابت نوع 2 مبهم است. عدم حسایت نسوج به انسولین در اکثر بیمارن مبتلا به دیابت نوع 2 علیرغم وزن آنها مشاهده می شود. به نظر می رسد که این ماهیت جنبه ژنتیکی داشته و در اثر عوامل محیطی از جمله افزایش سن، زندگی کم تحرک و چاقی شکمی بر این عدم حساسیت نسوج به انسولین افزوده می شود. بعلاوه یک اختلال در پاسخ سلول های بتا به گلوکز نیز وجود دارد که این اختلال ژنتیکی نیز به تدریج با غیرفعال شدن سلول های بتا در اثر رسوب آمیلوئید ناشی از گذشت سن در جزایر لانگرهانس تشدید می یابد. علاوه بر این هیپرگلیسمی حاصله نیز باعث مختل شدن بیشتر حساسیت به انسولین و عملکرد سلول های بتا می گردد (Glucose Toxicity) که با درمان هیپرگلیسمی این اختلال های اکتسابی برطرف می شوند. دیابت نوع 2 اغلب برای سال ها بدون تشخیص باقی می ماند زیرا بروز هیپرگلیسمی تدریجی و بدون علامت است علیرغم این سیر آهسته، این بیماران در معرض عوارض عروق کوچک و بزرگ هستند.
ژنتیک دیابت نوع 2 پیچیده بوده و علیرغم تأثیر شدید استعداد ژنتیکی برای ابتلا بر این بیماری به خوبی توصیف نشده است. این امر می تواند ناشی از ماهیت هتروژن بیماری و همچنین اشکال در دسته بندی عوامل مداخله گر اکتسابی مؤثر بر عملکرد انسولین و کنترل قندخون باشد. مکانیسم فیزیوپاتولوژی دیابت نوع 2 در شکل 4 آمده است.

تشخیص دیابت قندی 

دیابت نوع 1 از تظاهرات بالینی اختصاصی با شروعی نسبتا حاد و افزایش نسبتا قابل توجه قند خون بر خوردار بوده  ، اما دیابت نوع 2 شروعی تدریجی داشته که در طی آن گلوکز خون به تدریج افزایش پیدا میکند.  برای سال ها تشخیص دیابت بر اسا س اندازه گیری گلوکز پلاسمای ناشتا یا گلوکز پلاسمای 2 ساعت پس از مصرف 75 گرم پودر گلوکز )تست تحمل خوراکی گلوکز ( استوار بوده است. تقریبا تمام سیستم های مورد استفاده برای تشخیص و تقسیم بندی دیابت متکی به اندازه گیری غلظت گلوکز پلاسما می باشند. آستانه غلظت گلوکز پلاسما برای افتراق افراد دیابتی از غیردیابتی قراردادی بوده و مقادیر توصیه شده بطور قرار دادی بر حسب ارتباط آنها با بروز عوارض اختصاصی دیابت بوده است. با توجه به این نکته علامت برجسته دیابت هیپرگلیسمی مزمن است بنابراین استفاده از شاخص های آزمایشگاهی که بیانگر هیپرگلیسمی مزمن باشند برای تشخیص دیابت در مقایسه با اندازه گیری گلوکز پلاسما منطقی تر به نظر می رسند.

اندازه گیری گلوکز در خون

مقادیر طبیعی: محدوده گلوکز سرم یا پلاسمای ناشتا 70 تا 100 میلی گرم در دسی لیتر است. مقدار گلوکز پلاسما یا سرم 10 تا 15 درصد بیشتر از گلوکز خون کامل است.
نمونه خون وریدی: نمونه خون باید در داخل لوله های آزمایش حاوی فلورید سدیم جمع آوری شود زیرا این ماده از گلیکولیز نمونه خون جمع آوری شده جلوگیری نموده و مانع کاهش مصنوعی گلوکز اندازه گیری شده می گردد. اگر چنین لوله های آزمایشی در دسترس نباشند، نمونه خون در عرض 30 دقیقه باید سانتریفوژ شده و پلاسما یا سرم در حرارت 4 درجه سانتی گراد نگهداری شود.  متدهای آزمایشگاهی که معمولاً برای اندازه گیری گلوکز به کار می روند از روش های آنزیماتیک )گلوکز اکسیداز یا هگزوکیناز( استفاده می کنند.
نمونه خون مویرگی: گلوکز خون مویرگی معمولاً توسط بیمار با دستگاه گلوکومتر اندازه گیری می شود. این روش بخصوص در مورد بیماران مبتلا به دیابت نوع یک که نیاز به کنترل شدید قند خون دارند بسیار مفید است.
    ( Glycated Hemoglobin= HbA1c اندازه گیری هموگلوبولین گلیکوزیله(

در طول عمر 120 روزه گلبول های قرمز، مولکول های گلوکز با هموگلوبین موجود در آنها واکنش نشان داده و ترکیبی بنام هموگلوبین گلیکوزیله را بوجود می آورد.  با گلیکوزیله شدن مولکول هموگلوبین این ترکیب تا پایان عمر گلبو ل های قرمز پا بر جا خواهد بود. تشکیل هموگلوبین گلیکوزیله در داخل گلبول های قرمز انعکاسی از غلظت نسبی گلوکز پلاسما است که گلبول های قرمز در طول سیکل زندگی خود با آن در تماس بوده اند. و لذا معیار با ارزشی از وضعیت گلیسمی بیمار در طی 8 تا 12 هفته قبل می باشد. در افرار غیر دیابتی حدود 4 تا 6 درصد از هموگلوبین توتال خون گلیکوزیله می شو.د. افزایش غلظت HbA1c با عوارض قلبی-عروقی نفروپاتی و رتینوپاتی در دیابت قندی توام بوده است. مطالعات مشاهده ای ارتباط مستحکمی را بین رتینو پاتی دیابتی و غلظت HbA1c نشان داده اند. در صورتی که این ارتباط برای گلوکز پلاسمای ناشتا ضعیف تر بوده است. تمام این شواهد حاکی از آنند که یک اندازه گیری قابل اعتماد از میزان گلیسمی مزمن مثل HbA1c که نشان دهنده شدت هیپرگلیسمی در طول زمان بوده و با بروز عوارض اختصاصی دیابت ارتباط قوی تری دارد ممکن است بعنوان یک شاخص بیوشیمیایی بهتر برای دیابت بوده و می تواند به عنوان یک شاخص تشخیصی برای این بیماری باشد. دقت تشخیصی HbA1c ممکن است تحت تاثیر نوع هموگلوبین و مشتقات آن قرار گیرد. تغییر طول عمر گلبول های قرمز نیز در این امر دخیل است. اورمی و هموگلوبولین F باعث افزایش کاذب و هموگلوبینوپاتی ها  (هموگلوبین C,D,S ) ، کاهش طول عمر گلبول های قرمز، خونریزی یا فلبوتومی و آنمی های همولیتیک باعث کاهش کاذب HbA1c می شوند. 

برای غربالگری و تشخیص دیابت قندی و پیش دیابت (Prediabetes) از اندازه گیری گلوکز پلاسما یا در حالت ناشتا (FPS) ، یا 2 ساعت پس از مصرف 75 گرم پودر گلوکز (OGTT) و یا HbA1c استفاده می شود. اندازه گیری گلوکز پلاسمای اتفاقی (RPS)  تنها در صورتی که همراه با علائم کلاسیک هیپر گلیسمی باشد ارزش تشخیصی دارد. معیارهای تشخیصی دیابت و پیش دیابت بر اساس توصیه سال 2019 میلادی انجمن دیابت آمریکا (ADA) در جدول  7  آمده است.

جدول 7  : معیارهای تشخیصی دیابت و پیش دیابت بر اساس توصیه سال 2019 میلادی انجمن دیابت آمریکا

در صورت عدم وجود علائم کلاسیک هیپر گلیسمی ( پر نوشی، پر ادراری و گاهش وزن) ، تشخیص دیابت قندی نیاز به غیر طبیعی بودن حداقل دو تست در یک نمونه و یا در دو نمونه جداگانه از پلاسما دارد. اگر دو نمونه جداگانه از پلاسما در مد نظر باشد، نمونه دوم که میتواند تکرار تست اول و یا تست دیگری باشد باید بدون تاخیر صورت پذیرد. اگر نتایج تستها نزدیک به مرز تشخیصی باشند، انجام مجدد تست برای ث تا 6 ماه بعد توصیه میشود.

صور مختلف نتایج تستهای مورد استفاده و تفسیر آنها برای درک آسانتر معیارهای تشخیصی دیابت در جدول 8  آمده است

جدول 8  : صورت مختلف نتایج تستهای مورد استفاده در تشخیص دیابت و تفسیر آنها

در افراد بدون علامت انجام تست برای غربالگری دیابت و پیش دیابت بعد از سن 45 سالگی برای تمام افراد توصیه می شود. چنانچه نتیجه تست غربالگری منفی باشد، تکرار تست بفاصله هر سه سال یکبار توصیه شده است. انجام تست غربالگری برای افرادی که دچار افزایش وزن یا چاقی بوده و یک یا بیش از یک عامل خطر ابتلا به دیابت را دارند ( جدول 9 ) در هر سنی توصیه می شود. 
در کودکان و نوجوانان، تست غربالگری دیابت نوع2 و یا پیش دیابت ، پس از 10 سالگی و یا در شروع بلوغ (هرکدام زودتر اتفاق افتند)در آنهایی که دچار افزایش وزن و چاقی بوده و عوامل خطر دیگری ( جدول 10 ) برای ابتلا به دیابت داشته باشند، ضرورت پیدا می کند. 

جدول9 : معیارهای انجام تست برای غربالگری دیابت و پیش دیابت در بالغین بدون علامت
جدول 10 : غربالگری بر اساس عوامل خیر برای دیابت نوع 2 و یا پیش دیابت در کودکان و نوجوانان بدون علامت